Assuria formulier

Uw aanvraag is niet compleet ingevuld en kan helaas nog niet verstuurd worden. Vul de rood gelijnde vakken in om uw aanvraag te completeren.

AANVRAAGFORMULIER “ASSURIA WROKOMAN POLIS”

1. Gegevens Aanvrager (Aanvrager is tevens verzekeringnemer en premiebetaler)

Klantnummer (indien bestaande klant):

Bedrijfsnaam:

Soort onderneming:

Contactgegevens

Geslacht:

vrouw

man

Achternaam:

Voornaam:

Incasso / Post / Correspondentie – adres:

Adres/ plaats van vestiging
(indien anders correspondentie-adres):

Telefoonnummer:

Faxnummer:

E-mailadres:

2. Productinformatie

Ingangsdatum verzekering:

Wat voor werkweek heeft de onderneming?: 5 daagse 6 daagse

Gewenst verzekerd dagloon: SRD 20,- SRD 30,- SRD 40,- SRD 50,-

Wat zijn de werktijden van de onderneming?:

Aantal werknemers?:

Voor het effectueren van de polis ontvangen wij van u een lijst van de werknemer met daarin verwerkt: naam werknemers, huisadres en functie.

Verzwijging

Toelichting op artikel 320 Wetboek van Koophandel (ook wel verzwijgingsartikel genoemd)

Het is belangrijk dat u alle vragen volledig en naar waarheid invult.
Assuria Schadeverzekering N.V. heeft het recht een verzekering ongeldig te verklaren en uitkeringen te weigeren als blijkt dat bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is gegeven.

Datum: 10 - 03 - 2010

Uw aanvraag is niet compleet ingevuld en kan helaas nog niet verstuurd worden. Vul de rood gelijnde vakken in om uw aanvraag te completeren.

Vul a.u.b. uw klantnummer in
Vul a.u.b. uw bedrijfsnaam in
Selecteer a.u.b. uw geslacht
Vul a.u.b. uw achternaam in
Vul a.u.b. uw voornaam in
Vul a.u.b. uw telefoonnummer in
Vul a.u.b. uw e-mail adres in