Assuria formulier

Uw aanvraag is niet compleet ingevuld en kan helaas nog niet verstuurd worden. Vul de rood gelijnde vakken in om uw aanvraag te completeren.

Aanvraagformulier OTC-Inboedelverzekering

IN TE VULLEN DOOR DE KLANT:

Gegevens Aanvrager (Aanvrager is tevens verzekeringnemer en premiebetaler)

Achternaam:

Voorna(a)m(en):

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Geslacht:

vrouw

man

Risicoadres: Nr:

Incasso / Post / Correspondentie – adres: Nr:

Woonplaats:

Nationaliteit: ID/Paspoortnummer:

Burgerlijke staat: gehuwd ongehuwd samenwonend

Telefoonnummer:
Huis: Mobiel: Werk:

E-mailadres:

Faxnummer:

Bankrekeningnr: Bankinstelling:

Productinformatie

Ik kies voor een verzekerde waarde van:
SRD 18.000 Euro 5.000 USD 5.000

De premie bedraagt SRD 70,-

De premie bedraagt EURO 20,-

De premie bedraagt USD 20,-

Ingangsdatum verzekering:

De verzekering kan pas ingaan, nadat Assuria het risico heeft geaccepteerd.

Verzwijging

Toelichting op artikel 320 Wetboek van Koophandel (ook wel verzwijgingsartikel genoemd)

Het is belangrijk dat u alle vragen volledig en naar waarheid invult.
Assuria Schadeverzekering N.V. heeft het recht een verzekering ongeldig te verklaren en uitkeringen te weigeren als blijkt dat bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is gegeven.

Datum: 18 - 05 - 2012

Uw aanvraag is niet compleet ingevuld en kan helaas nog niet verstuurd worden. Vul de rood gelijnde vakken in om uw aanvraag te completeren.

Vul a.u.b. uw achternaam in
Vul a.u.b. uw voorna(am)m(en) in
Vul a.u.b. uw geboorte datum in
Vul a.u.b. uw geboorte plaats in
Selecteer a.u.b. uw geslacht
Vul a.u.b. uw risicoadres in
Vul a.u.b. uw risicoadres nummer in
Vul a.u.b. uw incasso / Post / Correspondentie – adres in
Vul a.u.b. uw incasso / Post / Correspondentie – adres nummer in
Vul a.u.b. uw woonplaats in
Vul a.u.b. uw nationaliteit in
Vul a.u.b. uw ID / paspoortnummer in
Selecteer a.u.b. uw burgelijke staat
Vul a.u.b. uw huis telefoon nummer in
Vul a.u.b. uw mobiel nummer in
Vul a.u.b. uw werk nummer in
Vul a.u.b. uw e-mail adres in
Vul a.u.b. uw fax nummer in
Vul a.u.b. uw bankrekening nummer in
Vul a.u.b. uw bankinstelling in
Kies voor een verzekerde waarde
Vul a.u.b. uw Ingangsdatum verzekering in