De aanvrager verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en akkoord te gaan met de polisvoorwaarden en kennis te hebben genomen van het feit dat deze verzekering geen dekking verleent terzake van kosten die het gevolg zijn van kwalen, klachten en/of lichamelijke afwijkingen, alsmede wat daarmede verband houdt of daaruit voortvloeit, waaraan verzekerde lijdt op of geleden heeft voor de ingangsdatum van deze verzekering, ook wanneer verzekerde met het bestaan van die kwalen, klachten en/of lichamelijke afwijkingen niet bekend was op of voor de ingangsdatum van deze verzekering.

De aanvrager is ermee bekend dat de verzekering pas tot stand komt na acceptatie door de maatschappij. Art 320 W.v.K*

Tevens machtigt de aanvrager hierbij alle artsen, die hem behandeld hebben of zullen behandelen, de door de Medisch Adviseur van Assuria Schadeverzekering N.V. te vragen inlichtingen omtrent zijn/haar gezondheidstoestand te verstrekken.

De aanvrager stemt ermee in dat Assuria, indien zij dat nodig acht, eventuele andere bij Assuria bestaande dossiers van de aanvrager inziet en deze informatie laat meewegen bij het al of niet accepteren van een claim op deze polis.

*) Art 320 W.v.K . luidt: Elke verkeerde of onwaarachtige opgave, of elke verzwijging van aan den verzekerde (lees verzekeringnemer) bekende omstandigheden hoezeer te goeder trouw of aan diens zijde hebbende plaats gehad, welke van dien aard is, dat de overeenkomst niet of niet onder dezelfde voorwaarde zou zijn gesloten, indien de verzekeraar van den waren staat van zaken had kennis gedragen, maakt de verzekering nietig.