Claimformulier Assuria WrokomanPolis


Voor aangifte van een ongeval of beroepsziekte als bedoeld in artikel 11, sub 2 en 27 van de "Ongevallenregeling 1947".
Dit formulier dient ten spoedigste, uiterlijk binnen 2x24 uur na het ongeval, volledig ingevuld verzonden te worden.

Werkgever info

1. Gegevens van de werkgever







Aangever info

2. Gegevens van de aangever (Indien anders dan sub 1)





Getroffene info

3. Gegevens van de getroffene





Bedrijf

4. Gegevens van het bedrijf waarin de getroffene werkzaam was


Ooggetuigen

5. Ooggetuigen


Ongeval

6. Indien de aangifte betrekking heeft op een ongeval




Beroepsziekte

7. Indien de aangifte betrekking heeft op een door een beroepsziekte aangetaste persoon




Werkzaamheden

8. Werkzaamheden van de getroffene


Oorzaak

9. Oorzaak

Loon

10. Het loon




Staking van het werk

11. Werkhervatting





Mededelingen

12. Mededelingen

Verifieer uw meldingsgegevens

  • Melding uitprinten? Klik op Print.
Print
Voorwaarden

De verzekerde verklaart:

  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen en ermee bekend te zijn dat bij onjuiste/onvolledige/onware opgave elk recht op uitkering vervalt;
  • toestemming te geven aan Assuria N.V. of aan een door Assuria N.V. in te schakelen organisatie, om, indien deze na het beoordelen van de antwoorden op de gestelde vragen nog onvoldoende informatie heeft om tot een advies te komen, de van belang zijnde (medische) gegevens op te vragen bij de door u genoemde arts(en)/instanties in verband met hetgeen waarvoor u declareert.
  • ermee bekend te zijn dat dit meldingsformulier en de eventueel nog nader over te overleggen gegevens dienen om de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Dit geldt ook voor de machtiging die tot maximaal één jaar na ondertekening van dit formulier geldig is;
  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
  • Klik op "Verder gaan" om uw melding te finaliseren.
Verder gaan
Terug Verstuur melding