Claimformulier Assuria WrokomanPolis

Voor aangifte van een ongeval of beroepsziekte als bedoeld in artikel 11, sub 2 en 27 van de "Ongevallenregeling 1947".
Dit formulier dient ten spoedigste, uiterlijk binnen 2x24 uur na het ongeval, volledig ingevuld verzonden te worden.

Werkgever info

1. Gegevens van de werkgever

Naam van de werkgever
Voornamen van de werkgever
Woonplaats van de werkgever
Telefoonnummer van de werkgever
Email van de werkgever
Naam van de onderneming
Adres van de onderneming

Aangever info

2. Gegevens van de aangever (Indien anders dan sub 1)

Naam van de aangever
Voornamen van de aangever
Woonplaats van de aangever
Telefoonnummer van de aangever
Email van de aangever

Getroffene info

3. Gegevens van de getroffene

a. Naam van de getroffene
a. Voornamen van de getroffene
a. Adres van de getroffene
b. Geboortedatum van de getroffene
c. Geslacht van de getroffene

Bedrijf

4. Gegevens van het bedrijf waarin de getroffene werkzaam was

a. Bedrijf waarin de getroffene werkzaam was
b. Soort van arbeid, waarmede getroffene gewoonlijk was belast of betrekking welke hij gewoonlijk vervulde.

Ooggetuigen

5. Ooggetuigen

Naam van de ooggetuigen van het ongeval
Woonplaats van de ooggetuigen van het ongeval

Ongeval

6. Indien de aangifte betrekking heeft op een ongeval

a. Datum van het ongeval
a. Tijd van het ongeval
b. Plaats van het ongeval
c. Welke andere personen hebben tengevolge van hetzelfde ongeval letsel bekomen?

Beroepsziekte

7. Indien de aangifte betrekking heeft op een door een beroepsziekte aangetaste persoon

a. Datum waarop de beroepsziekte zich heeft geopenbaard
b. Waar werden de werkzaamheden, welke aanleiding gaven tot het ontstaan van de beroepsziekte, gewoonlijk verricht?
c. datum waarop getroffene bij de werkgever met de werkzaamheden, bedoeld onder b is begonnen.
d. datum waarop de getroffene bij de werkgever in dienst is getreden

Werkzaamheden

8. Werkzaamheden van de getroffene

Behoorden de werkzaamheden, waarmede de getroffene bezig was, toen het ongeval hem trof, of die tot de beroepsziekte aanleiding gaven, tot zijn gewone werk?
Zo neen, verrichtte hij de werkzaamheden dan op last van zijn werkgever of diens vertegenwoordiger?

Oorzaak

9. Oorzaak

Oorzaak van het ongeval en wijze waarop het zich toedroeg, oorzaak van de beroepsziekte. (Hier o.m. te vermelden: werkzaamheden, waarmede getroffene tijdens het ongeval bezig was; werktuigen of gereedschappen, welke hij gebruikte voor zover zij letsel veroorzaakten; de gebeurtenissen of de handelingen van de getroffene of derden, welke aanleiding gaven tot het ongeval; eventuele dronkenschap, opzet, spelen, stoeien, vechten enz.)

Loon

10. Het loon

a. Hoeveel bedraagt het loon in geld van de getroffene in de aan het ongeval vóórgaande kalenderweek?
b. Heeft U een vijf- of zesdaagse werkweek?
c. Werden behalve dit loon in geld, nog andere verstrekkingen genoten, zoals b.v. kost, inwoning, kleding e.d.?
d. Zo ja, welke en hoeveel bedraagt daarvan de geschatte geldswaarde?

Staking van het werk

11. Werkhervatting

a. Wanneer heeft de getroffene zijn werk gestaakt?
b. Heeft betrokkene zijn werk inmiddels hervat?
Zo ja, wanneer?
Hervatte getroffene zijn gewone werkzaamheden, of is hij slechts ten dele arbeidsgeschikt?
Zo ja, voor welk deel?

Mededelingen

12. Mededelingen

Verdere mededelingen welke de aangever mocht willen doen

Verifieer uw meldingsgegevens

Melding uitprinten? Klik op Print.

Voorwaarden

De verzekerde verklaart:

vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen en ermee bekend te zijn dat bij onjuiste/onvolledige/onware opgave elk recht op uitkering vervalt;
toestemming te geven aan Assuria N.V. of aan een door Assuria N.V. in te schakelen organisatie, om, indien deze na het beoordelen van de antwoorden op de gestelde vragen nog onvoldoende informatie heeft om tot een advies te komen, de van belang zijnde (medische) gegevens op te vragen bij de door u genoemde arts(en)/instanties in verband met hetgeen waarvoor u declareert.
ermee bekend te zijn dat dit meldingsformulier en de eventueel nog nader over te overleggen gegevens dienen om de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Dit geldt ook voor de machtiging die tot maximaal één jaar na ondertekening van dit formulier geldig is;
van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Asldus naar beste weten overeenkomstig de waarheid ingevuld

Klik op "Verder gaan" om uw melding te finaliseren.

Verder gaan

Terug Verstuur melding