Assuria formulier

Uw aanvraag is niet compleet ingevuld en kan helaas nog niet verstuurd worden. Vul de rood gelijnde vakken in om uw aanvraag te completeren.

AANVRAAGFORMULIER UITVAARTKOSTENVERZEKERING

1. GEGEVENS AANVRAGER (AANVRAGER IS TEVENS PREMIE BETALER)

Achternaam: Voornaam:

Adres
Nr Woonplaats

Nationaliteit ID/Paspoortnummer:

Geboortedatum Geboorteplaats

Geslacht:

vrouw

man

Telefoonnummer

Bankrekeningnr Bankinstelling

E-mailadres:

2. GEGEVENS TE VERZEKEREN PERSOONKlik hier voor zelfde gegevens als aanvrager

Achternaam: Voornaam:

Geboortedatum Geboorteplaats

Geslacht:

vrouw

man

Adres
Nr Woonplaats

Nationaliteit ID/Paspoortnummer:

Telefoonnummer

3. GEZONDHEIDSVERKLARING TE VERZEKEREN PERSOON

Lengte in cm Gewicht in kg

Rookt u?

Nee

Gebruikt u geneesmiddelen?

Nee

4. PRODUCTINFORMATIE
Ik kies voor een verzekerde waarde van

SRD 6.000

Euro 2.000

USD 2.000

Achternaam begunstigde Voornaam begunstigde

Geboortedatum

Ingangsdatum verzekering:

De verzekering kan pas ingaan, nadat Assuria het risico heeft geaccepteerd.

Verzwijging of onjuiste informatie

Toelichting op artikel 13 POLISVOORWAARDEN VAN LEVENSVERZEKERING)

Het is belangrijk dat u alle vragen volledig en naar waarheid invult.
Assuria Levensverzekering N.V. heeft het recht een verzekering ongeldig te verklaren en uitkeringen te weigeren als blijkt dat bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is gegeven.

Datum: 08 - 09 - 2010

Uw aanvraag is niet compleet ingevuld en kan helaas nog niet verstuurd worden. Vul de rood gelijnde vakken in om uw aanvraag te completeren.

Vul a.u.b. uw voornaam in
Vul a.u.b. uw achternaam in
Vul a.u.b. uw adres in
Vul a.u.b. uw adres nr in
Vul a.u.b. uw nationaliteit in
Vul a.u.b. uw ID/Paspoortnummer in
Vul a.u.b. uw geboortedatum in
Vul a.u.b. uw geboorteplaats in
Vul a.u.b. geslacht in
Vul a.u.b. telefoon in
Vul a.u.b. voornaam in
Vul a.u.b. achternaam in
Vul a.u.b. adres in
Vul a.u.b. adres nr in
Vul a.u.b. ID/Paspoortnummer in
Vul a.u.b. geboortedatum in
Vul a.u.b. geboorteplaats in
Vul a.u.b. geslacht in
Vul a.u.b. telefoon in
Vul a.u.b. de lengte in
Vul a.u.b. het gewicht in
Rookt u?
Gebruikt u geneesmiddelen?
Kies verzekerde waarde
Vul a.u.b. een correcte e-mail adres
Vul a.u.b. voornaam begunstigde in
Vul a.u.b. achternaam begunstigde in
Vul a.u.b. geboortedatum begunstigde in